Ley Sin Sorpresas (No Surprises Act)

Cuando recibe atención médica de emergencia o es tratado por un proveedor fuera de la red en un hospital o centro de cirugía ambulatorio de la red, usted está protegido de la facturación del saldo. En estos casos, no le deberían cobrar por más del copago, coseguro y/o deducible de su plan.

Nota: La Ley Sin Sorpresas no se aplica a las personas con cobertura a través de programas como Medicare, Medicare Advantage, Medicaid, Medigap y el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP, por sus siglas en inglés), ya que estos programas no permiten la facturación sorpresa.

¿Qué es la "facturación del saldo" (a veces llamada "facturación sorpresa")?

Cuando usted o su hijo consultan a un médico u otro proveedor de atención médica, es posible que adeude ciertos costos de desembolso personal, como un copago, coseguro y/o deducible. Puede tener otros costos o tener que pagar la factura completa si consulta a un proveedor o visita un centro de atención médica que no están dentro de la red de su plan de salud.

"Fuera de la red" significa los proveedores y centros que no han firmado un contrato con su plan de salud para proveer servicio. Es posible que a los proveedores fuera de la red se les permita facturarle la diferencia entre lo que su plan acordó pagar y el monto total cobrado por un servicio. Esto se denomina "facturación del saldo". Este monto probablemente sea mayor que los costos dentro de la red para el mismo servicio y no se tenga en cuenta para su límite de desembolso personal anual.

La "facturación sorpresa" es una factura del saldo inesperada. Es posible que se produzca cuando no pueda elegir quién brindará atención médica para usted o su hijo, por ejemplo, cuando usted o su hijo tengan una emergencia o cuando programe una visita a un centro de la red pero reciba tratamiento imprevisto por parte de un proveedor fuera de la red. La facturación médica sorpresa podría costar miles de dólares, dependiendo del procedimiento o servicio.

¿Por qué recibo este aviso?

Recibe este aviso porque:

• Usted o su hijo son individuos cubiertos en virtud de un plan de salud grupal o un plan de salud ofrecido por un emisor de seguros médicos, como el Programa de Beneficios de Salud para Empleados del Gobierno Federal; y
  
• Su médico o este centro de atención médica pueden proporcionar un tratamiento o servicio por el cual el proveedor o centro de atención médica le pedirá que pague un copago, coseguro o deducible, o enviará una factura a su plan de salud.

¿Para qué tipos de servicios tengo protección contra la facturación del saldo?

Servicios de emergencia

Si usted o su hijo tienen una afección médica de emergencia y reciben servicios de emergencia de un proveedor o centro fuera de la red, lo máximo que el proveedor o el centro pueden facturarle es el monto de costos compartidos dentro de la red de su plan (como copagos, coseguro y deducibles). No le pueden facturar el saldo por estos servicios de emergencia. Esto puede incluir servicios que podría recibir después de estar en condición estable, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo por estos servicios posteriores a la estabilización.

Ciertos servicios en un hospital o centro de cirugía ambulatoria de la red

Cuando usted o su hijo reciben servicios de un hospital o centro de cirugía ambulatoria de la red, ciertos proveedores de ese centro pueden estar fuera de la red. En estos casos, el monto máximo que esos proveedores pueden facturarle es el costo compartido dentro de la red de su plan. Esto se aplica a servicios de emergencia de medicina, anestesia, patología, radiología, laboratorio, neonatología, cirujano asistente, hospitalista o intensivista. Estos proveedores no pueden facturarle el saldo y no pueden solicitarle que renuncie a sus protecciones para que no se le facture el saldo.

Nunca tendrá la obligación de renunciar a sus protecciones contra la facturación del saldo. Tampoco tiene la obligación de recibir atención fuera de la red. Puede elegir un proveedor o centro que estén dentro de la red de su plan.

Si usted o su hijo reciben otros servicios en estos centros dentro de la red, los proveedores fuera de la red no pueden facturarle el saldo, a menos que dé su consentimiento por escrito y renuncie a sus protecciones.

Cuando no se permite la facturación del saldo, ¿qué otras protecciones tengo?

• Usted solo es responsable de pagar su parte del costo (como copagos, coseguro y/o deducibles) que pagaría si el proveedor o el centro estuvieran dentro de la red.
  
• Por lo general, su plan de salud debe:
  
  • Cubrir los servicios de emergencia sin requerir que obtenga la aprobación para los servicios por adelantado (autorización previa).
    
  • Cubrir los servicios de emergencia proporcionados por proveedores fuera de la red.
    
  • Basar lo que adeuda al proveedor o al centro (costo compartido) en lo que el plan le pagaría a un proveedor o centro dentro de la red y mostrar ese monto en su explicación de beneficios.
    
  • Hacer que cualquier monto que pague por servicios de emergencia o servicios fuera de la red se tenga en cuenta para su deducible y su límite de desembolso personal.

Si cree que se le ha facturado incorrectamente, puede llamar a las agencias federales responsables de hacer cumplir la ley federal de protección contra facturación de saldos al: (800) 985-3059 o visite cms.gov/nosurprises*   para obtener más información sobre sus derechos en virtud de la ley federal.

También puede presentar una queja ante la agencia estatal que corresponda:

• Delaware: Departamento de Seguros de Delaware por teléfono al (800) 282-8611 o por correo electrónico a consumer@delaware.gov.
• New Jersey: Centro de Consultas y Respuestas al Consumidor ("CIRC") del Departamento de Banca y Seguros del Estado de New Jersey por teléfono al (800) 446-7467 o en línea en  https://www.state.nj.us/dobi/consumer.htm#insurance*.
• Pennsylvania: Departamento de Seguros de Pennsylvania por teléfono al (877) 881-6388 o por correo electrónico a ra-in-consumer@pa.gov.
• Florida: División de Servicios al Consumidor de la Oficina de Regulaciones de Seguros de Florida por teléfono al (877) 693-5236 o por correo electrónico a Consumer.Services@myfloridacfo.com.

Para obtener una copia descargable de este aviso consulte el documento PDF adjunto.
Solo para New Jersey: Para obtener una copia descargable con información adicional sobre sus derechos bajo la ley de New Jersey, consulte el documento PDF adjunto.

Tiene derecho a recibir un “Estimado de buena fe” que explica cuánto le costará su atención médica.

En virtud de la ley, los proveedores de atención médica deben dar a los pacientes que no tienen seguro o que no están utilizando un seguro un cálculo aproximado de la factura por artículos y servicios médicos.

• Tiene derecho a recibir un Estimado de buena fe que indique el costo total previsto de cualquier artículo o servicio que no sea de emergencia. Esto incluye costos como pruebas médicas, medicamentos recetados, equipos y cargos del hospital.
  
• Su proveedor le dará un Estimado de buena fe por escrito antes de proporcionarle el artículo o servicio médico programado. También puede pedirle a su proveedor de atención médica, y a cualquier otro proveedor que elija, un Estimado de buena fe antes de programar un artículo o servicio.
  
• Si recibe una factura que supera su Estimado de buena fe en $400 o más, puede disputarla.
  
• Asegúrese de guardar una copia o una fotografía de su Estimado de buena fe.

Obtenga más información

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre su derecho a un Estimado de buena fe, visite cms.gov/nosurprises* o llame al 800-MEDICARE (800) 633-4227.

* Disponible solo en inglés